Vor der Operation bei Patienten mit Aortenaneurysma werden viele Faktoren berücksichtigt, z. B. die Art des Aneurysmas, das Risiko eines Risses, andere chronische Krankheiten und mögliche Komplikationen. Daher ist jedes Verfahren für jeden Patienten unterschiedlich zugeschnitten.

Das Hauptziel der Aortenaneurysma-Operation besteht darin, die gefährlichste Komplikation zu verhindern – die Aortenruptur. Die Entscheidung für eine Operation hängt von der Wahrscheinlichkeit einer Aortenruptur und dem Risiko ab, dass die Operation für jeden Patienten besteht.

Beispielsweise ist bei Patienten mit manifestierenden Symptomen (starke Schmerzen im Bauch- oder Rückenbereich, pulsierende Masse im Bauch, niedriger Blutdruck, Anzeichen von Blutungen) eine dringende Operation erforderlich. Aufgrund der Komplexität der Operation ist es jedoch äußerst wichtig, optimale Bedingungen zu schaffen, einschließlich der Stabilisierung des Zustands des Patienten, einer ausreichenden Blutversorgung und der Zusammenstellung eines Teams im Operationssaal.

Wer kann an einem Aortenaneurysma operiert werden?

Bei Patienten mit einem bereits diagnostizierten Aortenaneurysma, jedoch ohne Symptome, basiert die Entscheidung auf der Größe des Aneurysmas selbst. Beispielsweise haben fusiforme abdominale Aortenaneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als vier Zentimetern im Gegensatz zu solchen mit einem Durchmesser von mehr als 5,4 cm ein sehr geringes Bruchrisiko sowie alle sakkulären Aneurysmen, die alle unverzüglich behandelt werden müssen. Für Patienten, deren Aneurysmen zwischen 4 und 5,4 cm messen, gibt es keine expliziten Empfehlungen. Es ist daher Sache des Chirurgen, anhand der verfügbaren Daten jedes Patienten zu entscheiden.

Welche Arten von Operationen stehen für die Behandlung von Aortenaneurysmen zur Verfügung?

Heute werden zwei Haupttypen von Operationen allgemein betrachtet:

  • Klassische offene Operation, bei der ein Patient während einer Vollnarkose operiert und der gesamte aneurysmatische Teil der Aorta durch einen synthetischen ersetzt wird.
  • Endovaskuläre Aneurysmenreparatur (EVAR) (oder TEVAR in der Brustaortenchirurgie), eine minimalinvasive Methode, bei der Stents verwendet werden, die im problematischen Teil der Aorta platziert sind, um die Wand zu stärken.

Abgesehen davon haben sich in den letzten 20 Jahren neue Methoden zur Behandlung von Aortenaneurysmen herausgebildet, wie die „Mini-Laparotomie“, die totale laparoskopische Chirurgie und die Roboterchirurgie. Obwohl sie die Wiederherstellungszeit minimieren, ist die Verwendung dieser Methoden begrenzt, insbesondere in komplizierten Fällen.

Jede Art von Operation hat ihre eigenen Vor- und Nachteile. Dies führte zur Erstellung von Leitfäden, die dem Operationsteam helfen, die für einen bestimmten Patienten am besten geeignete Lösung zu finden.

Offene Chirurgie oder offene chirurgische Reparatur (OSR)

Offene chirurgische Reparaturoperationen bedeuten, dass die Aorta bei einem Aneurysma der Brustaorta über den Bauch oder die Brust zugänglich ist.

Dann müssen die Teile der Aorta über und unter dem aneurysmatischen Teil sowie die verzweigten Arterien, die andere Organe versorgen, genäht werden, damit das Blut in den Gefäßen verbleibt.

Abgesehen davon besteht bei Operationen an Aneurysmen der Brustaorta ein potenzielles Problem bei der Versorgung des Gehirns mit konstantem Blutfluss, das durch spezielle externe CBP-Pumpen (Cardiopulmonary Bypass) gelöst wird.

Danach wird der problematische Teil der Aorta durch ein synthetisches Transplantat ersetzt. Das bei dieser Art von Operation verwendete Transplantat hängt von dem Teil der Aorta ab, in dem das Verfahren durchgeführt wird. Am häufigsten handelt es sich jedoch um ein zylindrisches oder Y-förmiges Röhrchen, das mit biologischen Materialien wie Kollagen, Gelatine und Proteinen beschichtet ist .

Je nachdem, wo an der Aorta der Eingriff stattfindet, müssen andere von der Aorta abzweigende Arterien erneut implantiert werden, damit der normale Blutfluss nicht beeinträchtigt wird. Die Fortschritte auf dem Gebiet der Medizin haben diese Methode äußerst sicher gemacht und hervorragende postoperative Ergebnisse erzielt.

Endovaskuläre Aneurysmenreparatur (EVAR)

Bei diesem minimal-invasiven Verfahren wird ein spezielles Stenttransplantat implantiert, das über einen Katheter platziert wird, der durch Arterien im Leistenbereich an die gewünschte Stelle gedrückt wird. Das gesamte Verfahren ist äußerst präzise, vor allem, weil es mithilfe der Durchleuchtung gesteuert wird. Die Fluoroskopie ist eine auf Röntgenstrahlen basierende Methode. Obwohl die Strahlung im Vergleich zur Röntgenaufnahme des Brustkorbs schwächer ist, muss der Fluss der Strahlen konstant sein, um die Position des Transplantats und den Zustand der Blutgefäße in Echtzeit beurteilen zu können .

Um diese Art von Operation zu planen, müssen Ärzte den Zustand der Blutgefäße genau bewerten. Dies erfolgt mithilfe der Multi-Slice-Computertomographie (MSCT), einer weiteren röntgenbasierten Methode, mit der auch andere mögliche Probleme bewertet werden können während des Verfahrens folgen.

Leider können nicht alle Aortenaneurysmen mit dieser Methode gelöst werden, so dass der Patient bestimmte Bedingungen erfüllen muss, um ein EVAR-Kandidat zu sein. Diese Zustände umfassen den minimalen und maximalen Durchmesser des Aneurysmas, den Zustand der Aorta und mögliche Komplikationen wie verkalkte Plaques und vorhandene Blutgerinnsel.

Welches dieser Verfahren ist besser?

Patienten, die über EVAR behandelt werden, verbringen weniger Zeit auf Intensivstationen, und die Dauer ihres Krankenhausaufenthaltes ist im Allgemeinen kürzer, was es für ältere Patienten bequem macht. Die während EVAR verlorene Blutmenge ist ebenfalls signifikant geringer als während der OSR.

Andererseits erfordert EVAR aufgrund der Häufigkeit möglicher Komplikationen (wie Leckagen, die durch ein unvollständiges Schließen des Aneurysmas verursacht werden und sogar zu Rupturen führen können) häufig im ersten Monat erneute Eingriffe. Und vergessen wir nicht die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung aufgrund der Durchleuchtung.

Darüber hinaus zeigt EVAR beim Vergleich von EVAR und OSR weniger Herzkomplikationen (wie Arrhythmien oder Herzinfarkte) sowie signifikant weniger Verdauungs- und Harnwegsprobleme, zeigt jedoch häufige Probleme in Bezug auf Blutgefäßkomplikationen wie Blutgerinnung.

Manchmal zeigen mit EVAR behandelte Patienten Symptome, die als „Postimplantationssyndrom“ bekannt sind und durch hohe Temperaturen, Müdigkeit, Rückenschmerzen und unregelmäßige Blutzellenzahlen gekennzeichnet sind. Dieses Syndrom wird normalerweise von Aspirin behandelt, muss jedoch regelmäßig kontrolliert werden. Im Allgemeinen müssen mit EVAR behandelte Patienten regelmäßig über einen längeren Zeitraum überprüft werden.

Ganz unerwartet ist die Möglichkeit einer Infektion bei Patienten, die mit EVAR und während der OSR behandelt werden, mehr oder weniger gleich, ebenso wie die Lebensqualität des Patienten. Die Sache ist, obwohl EVAR-Patienten während der ersten postoperativen Phase eine bessere Lebensqualität und eine längere Überlebensrate aufweisen, sind beide Werte in der Regel gleich, wenn von einer langfristigen Genesung gesprochen wird.

Wenn man über den Preis der Operation selbst spricht, sind Transplantate, die bei OSR verwendet werden, in der Regel 30-mal so billig wie endovaskuläre Transplantate, die bei EVAR verwendet werden, was bedeutet, dass sich einige medizinische Zentren EVAR als reguläre Methode einfach nicht leisten können.

Wie bereits erwähnt, haben sowohl die offene chirurgische Reparatur als auch EVAR sowohl Vor- als auch Nachteile, und jeder Aspekt, beginnend mit dem Patienten, dem Aneurysma selbst und möglichen Komplikationen, wird bei der Anpassung der Behandlung an den spezifischen Patienten berücksichtigt.
Quellen:
[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6076075/
[2] https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.111.000075
[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6624804/
[4] Photo courtesy of SteadyHealth